Роль нейрохирургии в лечении болевых синдромов

Сапон Н.А.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина

Источник: Мед. газета України «Ваше здоров’я». — 2003. — №36 (712) від 19–25.09.2003. — С.7–8.

 Патологическое состояния, основным, а подчас и единственным проявлением которых являются болевые синдромы, продолжают уверенно лидировать во всем мире среди причин обращаемости населения за медицинской помощью. При этом в ходе применения медикаментозных, физиотерапевтических или хирургических методов коррекции причин развития болевых проявлений последние с течением времени стихают. Боль — сторожевой пес благополучия организма, замирает до возникновения следующей угрозы для индивидуума. Но существуют ситуации, когда «сторожевой пес» остервенело бросается на хозяина, боль выходит из-под контроля, утрачивая свое сигнальное значение и трансформируясь в саморазвивающийся патологический процесс, превращающий жизнь человека в ад. В подобных случаях борьба с болью как самостоятельной причиной значительно ухудшающей качество жизни пациента является уделом специалистов, которые владеют методами частичной или полной коррекции болевых синдромов.

Степень развития противоболевой службы в значительной степени соответствует уровню развития страны, общества. На Западе в середине XX столетия возникла сеть противоболевых центров, которая объединяет университетские клиники, муниципальные и частные больницы, где больным оказывают противоболевую помощь, начиная от применения различных видов препаратов до проведения сложных противоболевых вмешательств. Наша страна стоит на пути формирования противоболевой службы, хотя основы методологии противоболевых операций, в том числе и на структурах нервной системы, были заложены в середине 50 годов прошлого столетия.

В соответствии с анатомофизиологическими представлениями о функционировании болепроводящих путей и центров, основы которых были заложены еще в XVIII—XIX веках, главным методом хирургического лечения боли являлись деструктивные операции на различных уровнях проводящих систем — от нейротомии веток тройничного нерва при невралгии и до операций на корково-подкорковых структурах головного мозга при таламических боловых синдромах. Широкого применения подобные операции не получили по причино высокого процента рецидивов боловых синдромов, частых осложнений, которые возникали в ходе операции и, наконец, благодаря появлению широкого спектра фармакологических препаратов, таких как карбамазепин, антидепрессанты, морфиноподобные вещества, что позволило добиться удовлетворительных результатов в большинстве случаев развития хронических болевых синдромов.

Накопленный опыт последующих десятилетий обнаружил слабые стороны консервативного лечения хронических болевых синдромов.

Среди главных недостатков применения противоболевой терапии можно выделить довольно быстрое привыкание к препаратам с формированием во многих случаях фармакологической зависимости, а также снижение эффективности препаратов, так как длительный их прием требует повышения дозы с последующим развитием побочных явлений как системного, так и органного характера. В современных классификациях болевых синдромов авторы все чаще выделяют подкласс болевых синдромов, отягощенных лекарственным абузусом. Наконец, существуют такие виды резистентных болевых синдромов, при которых применение медикаментозных средств, равно как и методов физиотерапии,абсолютно неэффективно.

Многочисленные исследования проблем боли, конца XX — начала XXI века, освещенные в литературе, значительно расширили наши представления о развитии различных болевых синдромов. Не углубляясь в ультраструктурные, биохимические, иммуногистохимические и другие аспекты формирования болевых синдромов, можно лишь отметить, что их зарождение и развитие проходит по различным сценариям, лишь часть которых в достаточной степени изучена.

Эпоха технологических революций в медицине привела к разработке уникальных методик и технологий, примером которых могут служить имплантируемые стимуляционные системы, биоэлектронные гибридные устройства, эндоскопическая техника и другие, значительно расширившие арсенал нейрохирурга, в том числе и в области противоболевых вмешательств.

Значительный прогресс в теоретических представлениях о формировании болевых феноменов и появление уникальных медицинских технологий послужили основой для становления новой идеологии противоболевых нейрохирургических вмешательств. Одним из них являлось вживление в тело пациента, страдающего неукротимыми болями, нейростимулятора, электроды которого подведены к различным структурам головного, спинного мозга и периферической нервной системы.

Подбор оптимального режима стимуляции этих структур позволяет добиться стойкого купирования нейрогенных болевых синдромов, резистентных к медикаментозным методам лечения в подавляющем большинстве случаев. Преимуществом подобных методик, помимо их эффективности, является на порядок возросшая степень безопасности оперативных вмешательств при имплантации, что оправдывает значительно более широкое применение нейрохирургических технологий подавления неукротимых болей при отрицательных результатах применения консервативных методов лечения. Имплантируемые стимуляционные системы широко применяются с 70-х годов прошлого столетия. Препятствием к использованию систем в Украине являлась их высокая стоимость, достигающая 20–30 тысяч долларов с учетом обязательного приобретения наряду с нейростимуляторами, программатора, позволяющего дистанционно подбирать оптимальные режимы стимуляции.

В последние 2–3 года в Институте нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины под руководством директора института академика АМН Украины Юрия Зозули и член-корреспондента АМН Украины Виталия Цымбалюка созданы и успешно апробируются отечественные нейростимуляторы, которые по эффективности и надежности не уступают зарубежным аналогам, но в десять и более раз дешевле их.

Основной областью применения имплантируемых стимуляционных систем являются невропатические болевые синдромы любой локализации, давности и этиологии. Нейропатические боли устойчивы к применению медикаментозных средств, включая наркотические, что, безусловно, оправдывает широкое применение нейростимуляторов. Научные публикации последних лет свидетельствуют о все более широком использовании имплантируемых стимуляционных систем (ИСС). Так, кроме традиционного использования при болевых синдромах, ИСС нашли применение при хронической стимуляции диафрагмальных нервов при центральном поражении дыхательного центра ствола мозга, что обычно требует постоянного использования аппаратов искусственной вентиляции легких. В ряде случаев хроническая стимуляция блуждающего нерва оказывается эффективной при определенных формах эпилепсии, избавляет больного от необходимости длительного приема антиконвульсантов. Появились сообщения о высокой эффективности ИСС при стенозах коронарных сосудов и магистральных сосудов нижних конечностей, что позволяет в ряде случаев избежать более сложных операций по коронарошунтированию и реконструктивным операциям на сосудах нижних конечностей. Flag Counter Обеспечение операций нейрохирургическими операционными микроскопами, микрохирургическим инструментарием, высокоэнергетическим лазером, ультразвуковыми аппаратами позволило внедрить новые противоболевые операции с использованием реконструктивных и деструктивных методик. Среди них следует отметить операции при сосудисто-нервном конфликте при невралгии тройничного нерва, операции по деструкции входных зон оборванных чувствительных корешков шейного утолщения спинного мозга при травматических плекситах, сопровождающихся упорными болевыми синдромами, и других.

В ряде случаев хирургические методики лечения, не являясь альтернативой медикаментозной, позволяют значительно повысить эффективность последней.